了解膽固醇的真實角色以及如何有效管理，是維護心血管健康的關鍵之一。病人與醫生之間需保持良好的溝通，正確服藥，定期檢查，並結合健康的生活方式，以致有效控制膽固醇水平，保護我們的心血管健康。心臟科專科蔣志成醫生常會遇到病人對膽固醇控制一知半解，因此藉此心事直播，希望幫助讀者更清楚地認識膽固醇在心臟健康中的重要性。

高膽固醇之隱患

膽固醇是血脂的其中一種，大致上可分為低密度脂蛋白膽固醇（LDL, 俗稱壞膽固醇）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL, 俗稱好膽固醇）。1人體內大部分的低密度脂蛋白膽固醇（約70%）是由肝臟製造，其餘20%至30%來自於食物的攝取。2過多的低密度脂蛋白膽固醇，會加速血管內脂肪聚積，形成斑塊，增加患上心血管疾病的風險，故此俗稱壞膽固醇，而大家常常聽到的「高膽固醇」通常是指壞膽固醇的水平過高。1,3相反，高密度膽固醇（俗稱好膽固醇），在生物結構來說，可以減少脂肪沉積在血管壁上，有助於預防血管閉塞和破裂，理論上降低患上心血管疾病的風險。1然而，蔣醫生指出過往亦有不少大型臨床研究顯示，過高的高密度膽固醇也會增加死亡風險，所以把高密度膽固醇籠統稱作是好膽固醇並不完全正確，而國際指引也沒有明確說明理想的高密度膽固醇水平。4

高膽固醇由於沒有明顯症狀，所以病人會較抗拒食藥去控制壞膽固醇，但這些病人其實是在不知情的情況下面臨患上心血管疾病的風險。3,5蔣醫生提出導致膽固醇過高的風險因素包括家族遺傳、肥胖、吸煙和糖尿病等。6部分血脂(包括: 三酸甘油酯, 及壞膽固醇)過高病患臨床上可能見到的表徵包括角膜環，手肘出現黃瘤或眼皮出現黃斑瘤。7,8「這些症狀並不會在每一個血脂高的患者身上出現，而且一般面積比較細，容易被忽略。而有一些外觀相似的皮膚改變病徵，可以因為血脂以外的問題而出現，市民不容易分辨。不過，這些表徵無疑在臨床上可視為潛在問題的警示信號，如有發現應立刻尋求醫生檢查。7,8

蔣醫生提出，美國、歐洲心臟學會及中國心臟學會對於健康且沒有長期疾病和嚴重家族病史的成年人，他們首次進行血脂檢查的年齡建議會有所不同。一般來說，指引建議即使是年輕的成年人也應該盡早驗一次血脂，然後根據結果決定多久再進行下一次檢查。如果檢查結果正常，則建議在三到五年後才需要再進行第二次檢查。 然而，若患者有心血管疾病或家族史，則需要更頻繁的檢查。9,10,11

根據2022/2018年美國心臟學會和2019歐洲心臟病學會最新發佈的指引，不同年齡或具有不同風險因素如糖尿病、心血管疾病的患者，膽固醇應達到的理想水平不盡相同。「如非常高風險人士 (Very-High risk) 的低密度膽固醇理想水平應低於1.4毫摩爾/升（mmol/L）。」9,10蔣醫生更提出「每下降1毫摩爾/升壞膽固醇，可下降22%的機會患上心血管疾病。」12因為高的低密度膽固醇會在血管內壁積聚並形成斑塊，斑塊會慢慢變厚，然後鈣化及硬化，若堵塞血管患者便有機會出現心絞痛的症狀。10,13蔣醫生表示曾遇過最年輕而需要治療的患者是19歲，病人的斑塊在幾個月至一年已由積聚變成硬化，而當壞膽固醇的水平愈高，形成斑塊及硬化速度愈快。雖然心血管疾病或血管堵塞可以透過「通波仔」手術打通血管，但通波仔並不是一勞永逸的，良好的膽固醇控制對心血管的保護也很重要。2,3,14

藥物治療的選擇

治療低密度膽固醇的藥物主要分為口服和注射兩大類。對於無法通過飲食和生活習慣控制壞膽固醇的人，他汀類藥物（Statin）是最常見及非常有效的選擇，能降低壞膽固醇達50%。10他汀類藥物常見副作用為肌肉疼痛，約出現在10%至15%的患者身上，而一般情況下，肌肉疼痛的程度不太嚴重，大部份病人服藥後大概一個月肌肉痛便會逐漸減輕甚至消失。10,15另外，他汀類藥物亦可能會導致肝臟及肌肉酵素短暫上升，但程度相對輕微，發生率約在0.5%至2%之間，一般也會自行復原。10,16有些病人會非常擔心他汀類藥物的嚴重副作用，如嚴重肝臟衰竭或嚴重肌肉發炎甚至壞死，蔣醫生指出這類情況極度罕見，而美國和歐洲的大型國際指引亦明確表示如果病人沒有特別病徵，不需要定期抽血檢查肌肉酵素或肝臟酵素，因此病人不應過份擔心。9,10

除了他汀類藥物外，另一種口服藥選擇是膽固醇吸收抑制劑，它能夠阻止食物中的膽固醇從腸道吸收，從而降低血液中膽固醇的水平約20%，常見的副作用包括便秘和胃氣脹。10,17

此外，PCSK9抑制劑是目前最常見的注射藥物，能額外降低接近70%的壞膽固醇。18蔣醫生表示，這類藥物的副作用較少，「最常見的是注射部位的紅腫，偶爾會出現輕微的感冒症狀。PCSK9抑制劑通常每兩至四周注射一次，注射筆操作簡單，病人可自行注射。價格方面較口服藥高，但合資格病人可在公立醫院獲得處方，大部分費用會由政府補助，患者負擔相對較低。」10,19

目前，他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑是較為有效的治療方式，能大幅降低膽固醇水平以減少併發症的風險。10,18對於沒有發生過嚴重併發症的患者，蔣醫生建議病人先嘗試口服藥物。但無論如何，最重要是患者應遵從醫生指示定時定量用藥打針。「我見過很多病人，因為對膽固醇藥物的誤解而遲遲不肯開始藥物治療。很多人擔心一旦開始服用膽固醇藥，便會對藥物產生依賴。其實使用藥物來控制壞膽固醇，就有如吃飯來解決饑餓一樣。我們肚子餓才會去吃飯，而不是因為吃了飯就依賴飯。對於病人來說，身體需要藥物來控制膽固醇，因此應該積極使用藥物，而不是因為開始服用壞膽固醇藥物而產生依賴。希望更多病人能夠消除這個誤解，及早接受治療。

健康生活方式的影響

管理膽固醇是一個複雜且持久的過程，涉及多種因素。蔣醫生認為，了解膽固醇的真實角色，以及如何進行有效的檢查和控制對於維護心血管健康至關重要。「除了藥物，健康的生活方式也能顯著降低心血管疾病的風險。數據顯示戒煙五年可將心血管疾病風險降低 39%，而減少飲酒亦同樣重要。」20,21蔣醫生補充若要改善心血管健康，恆常運動也是不可或缺的，「根據美國心臟學會的建議，每週應進行中至高強度的運動三至四次，每次約40分鐘。」9他強調，這些改變不僅能改善膽固醇水平，還能提升整體健康狀況，提醒患者持續的努力和自我管理是實現健康目標的關鍵。

心臟科專科蔣志成醫生分享，戒煙可在五年內減少39%的心血管疾病死亡率。

 

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參考資料:

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