他汀類藥物(Statins)是適用於控制高膽固醇的藥物1;然而亦有研究指出,7%至29%的他汀類藥物使用者會產生肌肉不良反應,如輕度肌痛,或肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高的肌肉症狀2。腦神經科專科醫生高遠指出:「嚴重的肌肉不良反應可以致命1,若證實因服用他汀類藥物引致壞死性自身免疫性肌病(NAM),病人必須立即停藥,並接受適當治療3。」

2018年,美國心臟協會、美國心臟病學會等機構聯合發佈的「血液膽固醇管理指南」提出,高劑量他汀類藥物(Statins)可用於高風險的心腦血管疾病、嚴重的高膽固醇血症、成年糖尿病患者的二級防治4。惟少部份病人服用他汀類藥物會產生肌肉不良反應;而NAM則屬於罕見疾病,每年發病率只有100萬分之一5

高醫生表示:「未來醫學界對NAM其中一個研究方向,是為病人服用他汀類藥物前進行檢查,預視會否出現肌肉不良反應。」

肌肉酵素急升 現酸痛無力

高醫生指出,多數病人服用他汀類藥物不會出現嚴重副作用,安全性良好,只有少數病人服用後產生肌肉不良反應,其徵狀大致可分為幾部分6,7。「第一部分是病人無表面徵狀,只是驗血後發現肌肉酵素升高;第二部分病情加重,病人除了肌肉酵素升高外,還出現一些臨床症狀,例如肌肉酸痛、肌肉無力等。第三部分最為嚴重,直接影響病人的生活,病人不能如常走路,或出現呼吸困難。」

NAM產生兩種抗體 持續攻擊肌肉組織

至於NAM屬於罕見疾病,國際上仍未累積足夠案例,斷定患者與年齡、性別或遺傳因素有關。根據高醫生的臨床經驗,NAM女性患者比男性多,而且發病年齡多數在50歲以上。

醫學界相信,NAM是一種與免疫系統有關的疾病,病人體內產生兩種抗體,包括HMGCR或SRP,令肌肉正受到破壞,並逐步壞死8。高醫生說:「有3成NAM病人未曾服用他汀類藥物,這是由於一些食品,如蘑菇,便含有天然他汀類物質,令血液產生HMGCR或SRP抗體,導致患上NAM9,10。」

高醫生續表示:「非常少數病人因服用他汀類藥物後,引起自身免疫反應,身體亦產生HMGCR及SRP抗體,均會攻擊肌肉組織,肌肉受破壞後會大量溶解、分解,導致肌肉酵素升高,肌肉變得無力9。病人往往在服藥4至8星期內,情況會愈來愈差。」

肌肉壞死亦有不同程度,輕微時病人出現無力,或單純的肌肉酵素升高;嚴重起來則有生命危險,尤其是腎功能受損,「因為肌肉壞死後會釋放許多肌紅蛋白,有機會堵塞腎臟的小管道,形成不可逆轉的腎衰竭3, 11-13。另外,若肌肉大量壞死,對病人日後治療及康復有很大影響。」

定期檢驗肌肉酵素 及早發現NAM

高醫生表示,由於NAM可引發致命風險,早期發現便非常重要。「病人服用他汀類藥物後,需要定時覆診,並且檢驗肌肉酵素如肌酸激酶,對及早發現NAM有很大幫助。若果病人服用他汀類藥物後感到不適,應該立即向醫生求診。醫生會因應病人的臨床徵狀進行檢查,包括驗血找出HMGCR或SRP抗體;或抽取病人肌肉組織檢查,確定是否因為他汀類藥物引致病人患上NAM。」

綜合性治療 抑制肌肉壞死情況

如果病人證實因他汀類藥物導致NAM,要即時停藥,而且將來也不可以再服用這類藥物14。同時,即使病人停用他汀類藥物,肌肉壞死的情況也不會停止9,加上NAM病情容易復發,故病人必須咨詢腦神經科專科醫生,接受早期、綜合性及針對性的治療方案。對於急性病人,醫生會用丙種球蛋白、類固醇等藥物;而免疫治療也是其中一個方法,以免疫抑制藥物來治療NAM3,9

綜合性治療 抑制肌肉壞死情況

如果病人證實因他汀類藥物導致NAM,要即時停藥,而且將來也不可以再服用這類藥物14。同時,即使病人停用他汀類藥物,肌肉壞死的情況也不會停止9,加上NAM病情容易復發,故病人必須咨詢腦神經科專科醫生,接受早期、綜合性及針對性的治療方案。對於急性病人,醫生會用丙種球蛋白、類固醇等藥物;而免疫治療也是其中一個方法,以免疫抑制藥物來治療NAM3,9

少食多運動 控制高膽固醇

避免因他汀類藥物導致NAM,高醫生認為病人用藥前要考慮周全,「坊間常有誤解,認為患有高膽固醇便要立即服用他汀類藥物。病人若沒有糖尿病、心臟病、中風等合併症狀,他們風險相對較低,如只是單一控制高膽固醇時,可以透過改變生活方式來嘗試控制病情。簡單五個字—『少食多運動』,所有人都可以做到,管好自己的嘴巴,減少倚賴藥物來控制病情。」

This article is supported by Sanofi Hong Kong Limited
MAT-HK-2000887-1.0-01/2021

References

1. Mayo Clinic. Statin side effects: Weigh the benefits and risks. Available at https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/in-depth/statin-side-effects/art-               20046013. (Accessed on 11 January 2021).

2. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015;36:1012-1022.

3. Genetic and Rare Diseases Information Center. Necrotizing autoimmune myopathy. Available at https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/13307/necrotizing-autoimmune-myopathy. (Accessed on 11 January 2021).

4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:3168-3209.

5. Abusharar SP, Moku P, Banks S, et al. Clin Pract. 2020;10:1248.

6. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41:111-188.

7. Moghadam-Kia S, Oddis CV, Aggarwal R. Approach to asymptomatic creatine kinase elevation. Cleve Clin J Med. 2016;83:37-42.

8. The Myositis Association. Necrotizing Myopathy. Available at https://www.myositis.org/about-myositis/types-of-myositis/necrotizing-myopathy/. (Accessed on 12 January 2021).

9. Babu S, Li Y. Statin induced necrotizing autoimmune myopathy. J Neurol Sci. 2015;351:13-17.

10. Pinal-Fernandez I, Casal-Dominguez M, Mammen AL. Immune-Mediated Necrotizing Myopathy. Curr Rheumatol Rep. 2018;20:21.

11. Anwar MY, Gupta V. Myoglobinuria. [Updated 2020 Oct 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557379.

12. Agrawal M, Swartz R. Acute renal failure. Am Fam Physician. 2000;61:2077-2088.

13. Selva-O’Callaghan A, Alvarado-Cardenas M, Pinal-Fernández I, et al. Statin-induced myalgia and myositis: an update on pathogenesis and clinical recommendations. Expert Rev Clin Immunol. 2018;14:215-224.

14. Myositis Support and Understanding Association. IMMUNE-MEDIATED NECROTIZING MYOPATHY. Available at https://understandingmyositis.org/imnm-basics/. (Accessed on 22 January 2021).