要防止血管過早老化？血脂管理從今日起

40歲出頭的C先生一直自覺健康，雖然中央肥胖及數年前無意中發現高血壓，因為工作太忙便沒有覆診。直至最近因為買醫療保險進行例行身體檢查時，不但確診了糖尿病、高膽固醇；電腦掃描還顯示他三條冠心血管都被粥樣斑塊阻塞了接近50%！雖然一夜之間發現多樣健康問題，幸好血管收窄程度並未需要「通波仔」，他亦不希望將來要做心臟手術，便經朋友介紹到我診所，尋找一些答案：

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「為什麼我這麼年輕便會患上冠心病？」

英國臨床醫學之父 Thomas Sydenham曾說過“A man is as old as his arteries”（你的血管年齡就是你的真實年齡）。每個人的血管也會隨着年紀逐漸老化¹，但有三大因素會加速血管收窄，就是眾所周知的三高：高血壓，高血糖和高膽固醇²。香港衞生署2017年公布的健康調查發現，有一半15至84歲成年人患有高膽固醇，比起10年前大幅度上升，同時有一半人超重或肥胖³，另外衞生防護中心亦指出心血管疾病有年輕化趨勢⁴。「低密度膽固醇」（LDL-Cholesterol）又稱「壞膽固醇」過多會積聚在血管壁，形成斑塊及導致血管粥樣硬化，引發心臟病及中風。

C先生進一步檢查發現原來有嚴重脂肪肝，引致胰島素阻抗狀態，除了誘發了糖尿病和高血壓，更會影響肝臟製造和運用血脂，令壞膽固醇上升⁵。中央肥胖同時血脂血糖血壓異常，統合稱為「代謝綜合症」，其罹患心腦血管疾病的風險比一般人高三倍⁶。利用「系統性冠心病風險評估程式」⁷，輸入C先生的膽固醇、血壓指數，加上有糖尿病和心血管疾病，計算出他十年內患上心血管疾病的風險超過10%，血管年齡更超過70歲！難怪血管出現粥樣硬化。

「我不希望血管繼續收窄，怕將來要做手術，有沒有方法逆轉心血管內的斑塊，令血管回復暢通？」

有些病人誤以為「通波仔」裝設支架，血管中堆積的硬塊也會被清除掉；但其實「通波仔」只能治標，把硬塊壓扁，並不能清除粥樣斑塊⁸。如果壞膽固醇高企不下，更多斑塊會繼續累積進而阻塞血管，這也是許多人心肌梗塞反覆發作的原因⁹；只有將壞膽固醇降低才可以有效防止粥樣斑塊繼續形成¹⁰。

2016 於美國醫學會期刊（JAMA）發表了首個利用降膽固醇藥「PCSK9抑制劑」對冠心病患者血管斑塊體積變化的突破性研究。結果顯示，聯合使用他汀（Statin）及PCSK9抑制劑把壞膽固醇降至平均大約 1 mmol/L，有機會逆轉血管粥樣斑塊；而且壞膽固醇水平降得越低，斑塊消退越明顯¹¹。

「壞膽固醇應該降到什麼水平才理想？」

年齡、家族史、共病都帶來不同程度的心血管病風險，令每個人血管老化速度有別，所以管理壞膽固醇的目標也因人而異。建基於近年大型臨床研究的成果，歐洲心臟病學會（ESC）於2019年推出血脂管理指南，列出壞膽固醇的最新個人化治療目標。假如沒有糖尿病及高血壓，未來十年的心血管疾病風險低於1% 的年輕人，壞膽固醇低於3.0mmol/L便已達標。如果是35歲以下的一型糖尿病人、50歲以下的二型糖尿病人，而糖尿病病史少於十年，並且沒有其他風險因數，壞膽固醇目標應在2.6mmol/L以下。如果糖尿病人的病史十年或以上，或帶有其他風險因數，即使沒有目標器官受損，已屬高心血管疾病風險級別，應該將壞膽固醇降超過50%，及目標應低於1.8mmol/L。可是一旦臨床或影像上確診血管疾病，例如冠心血管造影發現明顯斑塊，或糖尿病併發器官受損，或未來十年的心血管疾病風險高於10%，即屬於極高風險，需要將壞膽固醇降50%及目標降至1.4mmol/L以下¹²。

「戒口和做運動是否就能令膽固醇下降？」

血液裡的膽固醇約八成是由自己肝臟製造，只有兩成是從食物中攝取¹³。健康飲食及生活習慣絕對是改善血脂的基本要求，但許多人盡力避免攝取飽和脂肪、反式脂肪或努力減重後發覺只能稍微降低壞膽固醇，而且很多時戒口或運動難以持之以恆。假若距離膽固醇目標太遠，又是屬心血管病高風險或極高風險病人，藥物治療便刻不容緩。

降固醇藥物成效各異，要因應個別情況及需要作出選擇。他汀類藥屬於一線降膽固醇藥，功效是抑制肝臟製造膽固醇，可將壞膽固醇降低約五成¹⁴；偶有副作用包括肌肉痛，肌肉酵素或肝酵素升高等¹⁴。另一種常用藥物是膽固醇吸收抑制劑，用於阻礙小腸吸收膽固醇，能降膽固醇大約兩成¹²，潛在副作用是腸胃不適及影響肝功能^12,15。

若用口服藥後出現副作用，或仍未能達致降低壞膽固醇的目標，很多時會考慮使用降膽固醇針藥PCSK9抑制劑。其藥理是延長壞膽固醇清道夫-「壞膽固醇受體」的壽命，加強其清除壞膽固醇的效果¹⁶。PCSK9 抑制劑只需每兩星期注射一次¹⁷，配合他汀類藥物使用，比只用口服藥，可將膽固醇再降低高達六成¹²，副作用包括在注射位置有輕微不適或出現類似流感的症狀^12,15。

總結

如果不想未老先衰，首先要透過了解你的血脂數字繼而計算血管年齡；如果三高超標或屬高危一族，即使未有徵狀，都應該定期檢查心臟腎臟有否已經受損。

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MAT-HK-2000078-1.0-01/2021

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